概述

　　脱疽，乃因火毒内蕴或寒湿化热，血行不畅，气血凝滞，瘀阻筋脉而致。本方尤适用脱疽溃烂，热毒正盛而阴血耗伤者。方中银花清热解毒，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒。四药合用，既能清热解毒，又可活血散瘀，洵脱疽之长方也。 　　“四妙”者，言本方药仅四味，功效绝妙，旦量大力专，服药之后，勇猛迅速，使邪袪病除，身体健康，平安无虞，故称“四妙勇安汤”。

方剂

　　【方名】 四妙勇安汤 　　【出处】 《验方新编》卷二，名见《中医杂志》（1956；8：409）。 　　【分类】 清热剂-清热解毒 　　【组成】 金银花（90克） 玄参（90克） 当归（60克） 甘草（30克） 　　【加减】如湿热重者，加川柏、苍术、知母、泽泻；血瘀明显者，加桃仁、红花、虎杖；气血两虚者，加党参、炙黄芪、生地、白术、鸡血藤。 　　【功用】 清热解毒，活血止痛。 　　【主治】 热毒炽盛之脱疽。患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数。 　　【用法】 水煎服，一连十剂……药味不可少，减则不效，并忌抓擦为要。 　　【禁忌】 斟酌。

各家论述

　　1.《方剂学》：银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻，共为辅佐。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗脱疽的良方。 　　2.《中医方剂临床手册》：本方重用银花清热解毒为主药；玄参滋阴清热为辅药；当归和血和营为佐药；甘草和中解毒为使药。本方特点，药味少，效用专。治疗脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者，甚为合适。

药理作用

　　1.对血栓闭塞性脉管炎血液流变学特性的观察《山东中医学院学报》（1979；4：38）： 　　用本方对血栓闭塞性脉管炎湿热型和血瘀型病人治疗前后的血液流变学特性进行观察，认为本病患者血浆粘度比正常人高，红细胞电泳时间延长，血沉快，血液处于粘度高、易聚的状态。用本法治疗后，湿热型病人血浆粘度降低，红细胞电泳时间变快；血瘀型病人治疗前血粘度比正常人高，治疗后则下降，红细胞和血小板电泳变快。此结果与本病患者不正常之血液流变学特征相对应，提示了活血化瘀治疗可使血液粘聚状态好转或消除，临床症状得以改善。 　　2.抗炎 （1)分别给小鼠四妙勇安汤10g/kg及30g/kg 灌胃，连续3日，20g/kg能显著抑制二甲苯致小鼠耳廓肿胀。四妙勇安汤 10g/kg及 20g/kg均能明显抑制醋酸所致的小鼠腹腔毛细血管通透性增高。（2)四妙勇安汤10g/kg及20g/kg给大鼠灌胃，连续3日，对角叉菜胶、蛋清致炎剂所致大鼠足跖肿胀均有明显抑制作用。（3)四妙勇安汤20g/kg给大鼠灌胃，连续3日，可明显降低炎性组织中前列腺素E2的含量和去肾上腺的大鼠足跖肿胀显著抑制作用。 　　3．镇痛 加味方（原方加陈皮、乳香、没药、白扁豆、苍术)有明显的镇痛作用。小鼠热板法测得在给药后40分钟对热刺激反应时间明显延长，其中有10%的小鼠反应时间延长至60秒钟以上，作用高峰在80分钟，持续时间较长，120分钟后作用仍很明显。 　　4.抑菌及解毒 方中的金银花、当归对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等致病菌均有抑制作用，甘草有解毒作用。 　　5.扩张血管 方中的当归、玄参使血管扩张，降低血管阻力，增加循环血流量。 　　6.探讨四妙勇安汤对家兔动脉粥样硬化的干预效果及作用机理 方法：36只日本雄性大耳白兔随机分为4组,分别为正常对照组、模型组、四妙勇安组及辛伐他汀组。正常对照组饲喂普通饲料;模型组和给药组通过高脂饲料、免疫损伤结合经股动脉球囊拉伤建立动脉粥样硬化家兔模型,观察10周。于0、3、6、10周时测定各组血脂、SOD、MDA、ox-LDL、及10周时主动脉壁NF-κB的表达。结果与正常对照组比较,模型组各时间点血脂、MDA、ox-LDL水平显著增高(P0.01),SOD与ox-LDL有一定相关性。两给药组在各时间点能够不同程度的调节血脂、MDA、ox-LDL水平及动脉壁NF-κB表达(P0.05或P0.01)。结论四妙勇安汤能够抑制氧化应激,增强兔动脉粥样硬化斑块的稳定性。 　　7. 以血清药理学的方法观察血四妙勇安汤对于培养人脐静脉内皮细胞ECV304增殖的影响，为治疗性血管新生的靶基因选择提供线索 方法：取对数生长期的内皮细胞，同步化于G0期，ELISA法检测Brdu的掺入：用流式细胞仪分析细胞周期各时相分布。结果：与空白血清对照组相比，10％的四妙勇安汤含药血清体积添加分数可显著提高BrdU的掺入量，促进DNA合成，提高ECV304细胞周期S期所占比例。结论：10％的四妙勇安汤含药血清能促进内皮细胞ECV304DNA合成，加快细胞周期进程，从而对其增殖具有促进的作用，可能具有血管生成的作用。

方歌

　　四妙勇安用当归，玄参银花甘草随；清热解毒兼活血，脉管炎证此方魁。

临床医案

　　^[1]四妙勇安汤临床用于治疗急性感染造成的一些外科病，常收到良好效果。但须注意本方属于寒凉之重剂，临床辨证须以热毒炽盛为主，不可久服；证属虚寒，体虚便溏者为禁忌之证。

1.血栓闭塞性脉管炎

　　沧县专区第一人民医院老中医释宝山，自1955年7月至10月，用本方治疗动脉栓塞性坏疽症34例，一般服药5-20剂即大体痊愈。如：患者杨瑞芬，1954年3月患病，曾经20多位医师治疗，未见好转。1955年10月来诊治时，左脚已成青紫色，脚趾开始溃烂，瘙痒钻心，疼痛，已决定截肢。服本方4剂后，疼痛即止；服10剂后，脚趾开始脱落，不久伤口长出新肉而愈。《天津医药杂志》（1960；1：1）：用四妙勇安汤治疗血栓闭塞性脉管炎30例。其中部分有明显皮冷、苍白的患者，加用附子二钱、赤芍5钱、桂枝钱半、牛膝3钱。结果除2例在服药半月及1个月仍未收效又行肾上腺切除及交感神经切除术外，其余均收到近期满意疗效，治疗后患肢疼痛及凉麻感觉均减轻或消失。短者服药5剂，长者服药30剂。

2.静脉炎

　　支某，女，31岁，因宫外孕大出血休克，行下肢静脉剖开自体输血及输液，7日后腹部切口愈合拆线，左下肢静脉剖开及大隐静脉所经处红肿硬痛，腹股沟淋巴结肿大。行局部湿敷，理疗，肌注青，链霉素，口服消炎药治疗2周无效，体温39℃，白细胞15000／mm3，精神不振，食欲减退，下肢活动受限。拟清热通经，活血散瘀，方用四妙勇安汤：金银花100g，玄参100g、当归60g，甘草30g，水煎服。3剂后，热退，局部疼痛及浮肿明显减轻，食纳倍增。原方药量各减半，继服3剂，诸症俱除。1周后痊愈出院。

3.下肢溃疡

　　郭某，女，50岁，农民，2006-05-30初诊。去年夏季左下肢内侧被蚊虫叮咬后，出现红肿、疼痛、瘙痒，继而溃烂一直未愈。自服抗变态反应药，外涂药膏效果均不佳。刻诊：溃烂面逐渐增大至4.5 cm×5.0 cm，上覆厚痂，有黄色渗出物，四周红肿、灼热、瘙痒、疼痛，足踝部、小腿微肿。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：下肢溃疡。中医诊断：臁疮。证属湿热火毒。予四妙勇安汤加味。药物组成：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，黄柏10 g，苍术10 g，牛膝10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，苦参10 g，白鲜皮10 g，甘草10 g，薏苡仁30 g。日1剂，水煎服。2006-06-03创面渗出物减少，红肿、瘙痒减轻。继上方加黄芪30 g，5剂。2006-06-08疮面缩小为2.5 cm×2.0 cm，疮面完全结痂，四周稍见红肿。继上方，加桃仁10 g、红花10 g，5剂。2006-06-13疮面已基本愈合。 　　按：本病属中医学臁疮范畴。因染湿热之毒，瘀而化热，瘀阻营血，热腐肌肉脉络。予四妙勇安汤清热解毒活血通脉，配四妙散（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）清热解毒燥湿；赤芍药、牡丹皮、白鲜皮、苦参活血化瘀，燥湿止痒；因病程较长，疮面难收，配黄芪、桃仁、红花益气活血生肌，而收良效。

4.坐骨神经痛

　　用四妙勇安汤加味治疗坐骨神经痛30例。基本方：玄参、当归、银花各30g，甘草15g，灵仙，年健各10g，五加皮、川牛膝各12g。每日1剂。湿热偏重者，加黄柏、地龙；寒湿偏重者，加附子、细辛；气虚者，加党参、黄耆；兼血瘀者，加桃仁、红花、土鳖；腰痛者加杜仲、寄生；筋脉拘挛者及肌肉萎缩者，加白芍、玉竹、伸筋草；剧痛者倍用玄参、当归、银花。结果治愈21人，显效8人，无效1人。有4例复发后再经治疗，同样收到显效。治疗后疼痛消失，最短1天，最长45天。

5.红斑性肢痛症

　　本方加紫花地丁、连翘治疗红斑性肢痛症4例，均获痊愈。典型病例：证见两足自踝关节以下均呈弥漫性肿胀，剧痛，痛时两足焮红而热，遇热则甚，得凉则安，苔黄舌红，口干渴。用上方并配合乳香、没药、红花、当归泡洗患肢，共治两月余，病情稳定，痊愈出院。作者认为，红斑性肢痛与血栓闭塞性脉管炎蕴热期同属“热痛”范畴，本方加紧衣地丁、连翘两味则效果更好。增加中药泡洗患足，活血通络，通则不痛，能提高疗效。

6.下肢深静脉栓塞

　　孙某，男，70岁，农民。2003-03-11初诊。15日前行腹外疝修补手术后，出现左腿肿胀疼痛，进行性加重2日。刻诊：患肢从足、小腿至膝关节以上红肿灼热、疼痛难忍，站立时加重，卧床、抬高患肢后疼痛减轻，心烦，失眠，口苦，大便干结，舌红苔黄厚，脉弦滑数。西医诊断：下肢深静脉栓塞。证属血脉闭阻，瘀而化热。予四妙勇安汤加味。药物组成：金银花30 g，玄参20 g，当归10 g，甘草10 g，牛膝10 g，地鳖虫10 g，穿山甲珠10 g，路路通10 g，水蛭(研末吞服)6 g。日1剂，水煎服。2003-03-14疼痛大减，患肢肿胀明显消退，继上方加黄芪20 g、桃仁10 g、红花10 g，3剂。2003-03-17肿胀疼痛基本消失，继服3剂以善其后。 　　按：患者因手术后血栓脱落阻塞下肢静脉，造成静脉回流受阻，发病急，病情较重。中医学认为，血脉瘀阻，闭阻经脉，瘀而化热，血脉不通则疼痛肿胀。治宜清热解毒，活血化瘀通络。以四妙勇安汤清热解毒活血通脉，加穿山甲珠、牛膝、路路通、地鳖虫、水蛭活血化瘀通脉。

7.急性乳腺炎

　　张某，女，25岁。农民。2005-05-20初诊。正值哺乳期，右侧乳头裂疼痛2日。刻诊：乳房：外上方红肿疼痛，扪之有4 cm×3 cm硬结，同时伴有发热，恶寒，头痛，咽痛，大便干，舌红苔黄，脉弦滑数。西医诊断：急性乳腺炎。中医诊断：乳痛。证属外感邪毒，瘀而成痈。予四妙勇安汤加味，药物组成：金银花30 g，玄参20 g，蒲公英20 g，瓜蒌20 g，当归10 g，连翘10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，浙贝母10 g，甘草10 g，漏芦10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，柴胡10 g，羌活10 g。日1剂，水煎服。2005-05-23发热已退，疼痛减轻，肿块明显缩小变软，继上方5剂，诸症消失。 　　按：本病属中医乳痈初起，因感染邪毒，造成乳络不通，乳汁瘀而化热，热腐乳络肌肤，继而成痈。四妙勇安汤清热解毒，活血通脉，正中病因；再加蒲公英、连翘助清热解毒之力；瓜蒌、浙贝母、漏芦、皂角刺清热散结，疏通乳络；赤芍药、牡丹皮凉血活血止痛以助当归之力；柴胡、白芷、羌活清热解表退热。

8.带状疱疹

　　王某，男，35岁，农民。2006-07-20初诊。3日前即右胁肋部疼痛，时如针刺，不能触衣，继而出现红色疱疹，并迅速增多，范围扩大，累及腰部。刻诊：大小疱疹簇集成片，痛如刀割，转侧不利，夜不能寐，心烦易怒，口苦咽干，大便干结，舌红，苔黄，脉洪数。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：缠腰火丹。证属热毒炽盛，郁于肌肤。予四妙勇安汤加味。药物组成：金银花30 g，玄参20 g，生地黄15 g，大黄(后下)10 g，龙胆草6 g，当归10 g，柴胡10 g，栀子10 g，连翘10 g，赤芍药10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g。日1剂，水煎服，外用六神丸30粒，研末醋调外敷，日2次。2006-07-23疼痛减轻，疱疹开始萎缩，大便通，夜能寐。上方去大黄。3剂。2006-07-26患处红肿减轻，疱疹大部分结痂。再服上方5剂，以善其后。 　　按：本病属中医学缠腰火丹。因热毒之气暴发于肌肤不得外泄，蓄热而成。本病来势凶猛，症状较重，必大剂凉血解毒之重品以直折其势，故以四妙勇安汤为主，发挥其清热解毒、活血通脉之功；生地黄、连翘、龙胆草清热凉血解毒；赤芍药、牡丹皮活血化瘀止痛；大黄通大便泄腑热，使热邪有去路；柴胡引经为使。外敷六神丸清热解毒促使疱疹吸收消散。