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各论： 1颈部手术针麻 休息一下大脑
1:颈椎手术
病例选择
(一)各种类型的颈椎病
颈椎前路手术的病例，为颈椎骨折脱位、颈椎结核、颈椎椎体肿瘤、外伤性或先天性畸形引起的寰枢椎脱位及不稳等。
颈椎后路手术的病例，为发育性颈椎椎管狭窄，继发性颈椎椎管狭窄(如颈椎后纵韧带骨化)、枕颈部先天性畸形(如颅底凹陷合并脊髓压迫)及椎管内肿瘤等。
颈椎病以中、老年人居多，常伴有心血管疾病及四肢瘫痪等，选用针麻较为适宜。
(二)呼吸功能受累者
高位颈脊髓疾病常并有不同程度的瘫痪，而累及呼吸功能，对呼吸有明显影响，并难以保证气体交换良好时，最好在气管内插管保证通气下施行针麻，以便管理呼吸。
(三)颈椎病人神志不清者
对颈椎病人神志不清，或不合作的病人，不宜选用针麻。
术前准备
术前除一般准备外，应注意下列几点：
一、术前访视病人
手术前应详细了解病史，仔细检查病人，作好解释工作，特别是俯卧病人，时间长可能出现体位不适，争取病人主动配合。对有呼吸抑制的病人，应考虑清醒气管内插管。
二、术前施行体位练习
由于手术时病人取仰卧位，两肩胛部垫枕头，头颈位略取后伸位。因此，术前有必要施行体位练习，以取得病人的配合，并练习向左、右推移气管及食管，以减轻手术时的牵拉反应。
三、练习腹式呼吸
凡高位颈脊髓病并有不全瘫痪，或胸式呼吸受抑制时，应于手术前教会病人练习腹式呼吸。
四、伴有心血管疾患者
对伴有心血管疾患者，手术前宜进行相应的治疗，待病情稳定后再手术。手术前给以适当镇静药，避免精神紧张，引起血压升高及心律紊乱。
五、术前预测
术前试针，以便了解病人对针感的耐受性。
2:甲状腺手术
病例选择
一、一般甲状腺手术和甲状腺机能亢进手术除不合作的病人外，均可选择针麻。
二、甲状腺肿大伴有气管压迫者、小儿甲状腺手术及复发甲状腺肿块手术等，不用或根据具体情况选用针麻。
三、巨大甲状腺肿伴有明显的气管压迫症状或有气管软化者，估计术中难以保持呼吸道通畅时，最好选择其它麻醉。若选用针麻，必需做好气管内插管的准备。
针麻方法
一、术前准备和用药
(一)麻醉者于手术前一天要访视病人，了解病史和手术方式，并进行必要的体验。
(二)对思想较紧张者应适当进行解释工作，以消除病人顾虑，增强信心。
(三)术前可进行痛阈或耐痛阈测定，亦可观察针刺时疼痛反应，以预测针麻效果。
(四)一般甲状腺手术病人，可免用术前药，多数病人术前1小时肌注苯巴注苯巴比妥钠0.1g，术前半小时肌注阿托品0.3～0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
(五)甲状腺机能亢进病人可加用安定10mg或氟哌啶5mg。
二、穴位处方
(一)合谷、内关(双侧)；
(二)扶突(双侧)；
(三)耳穴组：颈、神门、肺、交感(患侧，如为双侧疾患则任选一侧)。
上述三组穴位是从各地常用的穴位中筛选的，通过全国针麻甲状腺手术临床研究协作组的验证，三组穴位处方的Ⅰ、Ⅱ级率分别为85.3％、84.6％、86.3％，其镇痛效果并无明显差异，可任选其中一组。
(四)其它组：协作组验证了上述三组穴位的镇痛效果后，又筛选了太冲、陷谷；太冲；头针；鼻针；肩髃、安眠；合谷、内关加耳穴或扶突；合谷、足三里；合谷、支沟等九组穴位。经个别单位100余例的临床观察，其镇痛效果与上述三组穴位近似。因此，亦可选用。
三、刺激频率
合谷组2～8Hz；扶突和耳穴组40～80Hz。
四、诱导时间
15～30分钟。
扶突穴的针刺方法可用单针或双针。双针的刺激方法，选用1.5寸的毫针，在双侧胸锁乳突肌与颈外静脉交界处的上方，避开血管与胸锁乳突肌平行刺入皮下，再与双侧扶突穴后下方0.5cm处各进一针，使其与前一针平行。将左右两对针与针麻仪接好通电，并按病人感觉调整第一根针的位置。如麻木区达锁骨，针刺部位宜提高。如肩部抽动，则进针宜浅，通过调整针位，使麻木区与手术部位相符合，再将此固定。
五、辅助用药
切皮前30分钟肌注或15分钟静脉滴注哌替啶1mg/kg体重。如手术时间超过2小时或针麻效果欠佳者，可追加半量。
针麻管理
麻醉过程中应根据手术步骤随时调节电针的刺激强度，以维持针感。避免刺激量突然增大、频率过高或刺激持续时间太长。尤其合谷、内关穴可因上述原因，于术后发生暂时性手的握力降低和手部酸胀感等现象。
术中应严密观察病情，详细记录患者的各种反应及血压、脉搏、呼吸等变化，尤其手术时间长，失血量多者，应注意输液并及时补充失血。
甲状腺手术过程中因牵拉或压迫气管，可以影响咳嗽排痰；牵拉过重，可致气管成角扭曲，造成呼吸道梗阻而发生窒息，头过度后仰亦可造成呼吸道梗阻，所以在手术过程中应严密观察，注意保持呼吸道通畅。一旦发生窒息，需紧急进行气管内插管。
针麻效果
早在1959年，陕西等地已开展了针麻甲状腺手术，并取得成功。此后，全国各地均在探索，不断总结经验，积累了较多资料，针麻甲状腺手术是针麻手术效果较好的一种手术。从1975年至1976年间，全国针麻甲状腺手术临床研究协作组对针麻下施行甲状腺腺瘤摘除术、甲状腺囊肿摘除术、甲状腺腺叶全切除术及甲状腺次全切除术等13314例总结表明，针麻效果稳定可靠，其Ⅰ、Ⅱ级率平均为85.3，成功率(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)95.4％，可作为甲状腺手术的常用麻醉方法之一。
针麻优缺点
针麻下施行甲状腺手术的优点：病人在手术过程中始终保持清醒状态，可以和术者主动配合，避免误伤喉返神经；手术过程中不用或少用麻醉药，从而减少了麻醉药物的副作用和并发症；对重要器官功能有障碍或对药物过敏者，选用针麻是一种较好的麻醉方法；针麻病人可早期下地活动，早期进饮食，有利于患者术后康复；针麻不需要复杂的麻醉器械，操作技术简便，易于推广。其次，针麻甲状腺手术过程中血压及脉搏都较平稳，部份病例或镇痛欠佳者虽有血压升高及脉搏增快变化，但波动的幅度均较小。
针麻施行甲状腺手术虽有许多优点，但毕竟还有一部份病人不同程度地存在着镇痛不全的问题，尤其是病情复杂，手术时间较长的病人表现更为突出。值得指出的是，有些人认为针麻简单易行，操作时可马虎从事，忽略针麻穴位的位置，不按病人的感觉调整麻木区，不注意给予适当的刺激量等，均可值得影响针麻效果。所以，除强调按操作规程操作外，应重视麻醉管理。例如，在术中病人出现烦躁不安症状时，应首先检查呼吸道通畅情况，同时停止对颈部肿块或气管等组织的牵拉和压迫，只有在呼吸道确保通畅的情况下，才能适当加用辅助用药。
此外，针刺扶突穴时如针刺过深，可能触及膈神经或迷走神经，对呼吸或心脏有时会有一定的影响；扶突穴的位置邻近手术区，在行巨大甲状腺腺瘤切除术和甲状腺腺瘤根治术时，难免影响操作；耳针若刺入过深，除增加病人痛苦外，还可能并发软骨炎。若能按手术需要选择适当的穴位，并严格遵守针刺操作方法和适量的刺激，可避免上述缺点的发生。
施行甲状腺手术时，一般要求病人的体位摆成头部过度后仰的位置，以充分暴露颈部，便于手术操作。在病人清醒情况下，长时间处于此种体位会感到不适，亦易发生术后头痛。此外，有些巨大的甲状腺腺瘤可因头部过度后仰造成呼吸道梗阻。为此，必须注意兼顾手术操作的需要和减轻病人的痛苦，置病人头部于舒适的位置，以保证针麻手术顺利进行。
3:甲状腺癌根除术
病例选择
除气管受压，肿物延伸至纵膈及个别精神极度紧张不能合作者，宜用全身麻醉外，其余均可选择针麻。
针麻方法
一、术前准备和用药基本同甲状腺手术
二、穴位处方
(一)耳针：神门、交感、肺、颈。
(二)体针
第一组：合谷、内关。有时配加翳风、肩髃、肩井、风池、扶突、天柱、缺盆及下关等穴位中的2～3个穴位。
第二组：合谷、内关(单或双侧)配加耳穴：神门、交感、肺、颈。
第三组：合谷、内关配加鼻穴：双耳、肺透心、咽喉。
三、刺激频率
体穴4～8Hz；耳及鼻穴均为40～80Hz。
四、诱导时间：30分钟
五、辅助用药：
甲状腺腺癌根治手术切口长，血管神经丰富，手术时间长，在切皮、分离皮瓣、结扎或切断血管神经时，往往镇痛不全，适当辅以镇痛镇静药物可提高针麻效果，常用的辅助措施如下：
(一)0.1％普鲁卡因(含少量肾上腺素)皮下浸润。此法不仅可加强镇痛作用，而且还能达到止血目的，但术中当切断神经时仍有痛感。
(二)1％普鲁卡因0.5～1.0ml神经阻滞，可减轻切断神经时的疼痛。
(三)0.25％丁卡因加1％利多卡因4～5ml于手术侧颈4神经阻滞，如系双侧手术，则同时阻滞双侧。应用此法于切皮及切断神经时均无明显痛感，若与单纯应用双侧颈2，3，4神经阻滞行甲状腺癌根治术比较，不仅操作较简单，用药量及并发症均少，而且镇痛效果也不比后者差。
(四)氟哌啶醇0.05～0.1mg/kg体重及哌替啶1mg/kg体重
自采取上述3及4项措施后，针麻效果有显著提高，Ⅰ、Ⅱ级率达93.7％，Ⅰ级率达78.1％。
针麻效果
甲状腺腺癌根治手术，既往多在全麻或高位硬膜外阻滞下进行。本手术自1969年后开始采用针麻。福建省立医院及上海肿瘤医院等单位获得良好经验。目前，福建省立医院将针麻列为甲状腺腺癌根治手术首选的常规麻醉方法之一，Ⅰ、Ⅱ级率提高到93.7％，Ⅰ级率达到78.1％。
针麻优点
针麻除了镇痛作用稳定，安全可靠，并发症少外，它还能提高机体的防御机能，增强抗感染能力，并提高机体的免疫功能，使一系列重要功能，如呼吸、循环、消化、泌尿等系统的功能趋于稳定。因此，针麻病人术后恢复较快。
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