|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
| 总点击数： 今天是： | ||||||
|
简介
1:针麻适用范围 2:针麻前准备 3:针麻效果术前预测法 4:针麻的临床作用 5:针麻的临床特点
6:针麻手术后效应 7:针麻效果的评级标准 8:针麻辅助用药 9:影响针麻效果的因素
1:针麻适用范围
从考虑针刺麻醉的适用范围来说，有两个基本的前提：
一、针刺麻醉从本质上来讲是一个生理调整过程，是通过针刺穴位激活与增强了机体的一系列调整机能并发挥其作用，因此，无副作用，无生理干扰，对心、肝、肾等实质器官无损害，不引起过敏反应等。并通过增强循环系统、免疫系统等重要机能的调整作用而有利于对抗休克和感染的发生。这个重要的前提，决定了针刺麻醉在临床手术中具有广泛的适应性。
二、针刺麻醉的一切作用都具有一定的生理限度并有着显著的个体差异性，也就是说，针刺麻醉的效果受着个体机能状态的制约；同时，一般来说，针刺麻醉尚不能完全消除由于手术创伤所引起的疼痛、内脏牵拉反应和肌肉紧张。从而决定了针刺麻醉在临床应用中具有一定的局限性。
因此，在考虑针刺麻醉的适应范围和手术的选择时，要从这两个基本前提出发，对病灶和手术的复杂程度，对生理、心理特点和机能状态等方面进行综合的、辨证的、全面的考虑。
自从1958年针刺麻醉创始以来，几乎各种类型的手术(如：颅脑、五官、颌面、颈部、胸、腹、四肢以及危重休克病例等)都先后采用过针刺麻醉，其成功率(包括给予少量辅助用药)一般来说可达到80～90％左右。也可以说，针刺麻醉原则上适用于各种手术。但在不同的手术中，其针麻效果是不尽相同的。根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床研究协作组上万例的统计，可将针麻效果分成三类：
第一类：针麻效果稳定，Ⅰ、Ⅱ级率占80％以上，并已通过省市和部级成果鉴定，有一定的规律可循。可以推广的手术有：甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产术、拔牙术、针刺复合麻醉下胃部分切除术、输卵管结扎术、肺切除术及子宫切除术等。
第二类：针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近成果鉴定标准的手术。如上颌窦根治术、阑尾切除术、斜视矫正术、胃大部分切除术等。
第三类：应用针麻效果较差的手术。如，四肢骨科手术、会阴部手术等。
2:针麻前准备
针麻和药麻的理论基础虽然不同，但临床应用的基本原则一样，均应在保证病人安全的前提下解除手术过程中的疼痛，并为手术操作提供方便。因此麻醉工作者必需在术前充分了解病人的全身情况和各器官的功能，并在术前作完善的准备和预防措施。
一、针麻效果的术前预测
由于麻醉效果存在着很大的个体差异。麻醉者希望在术前就能知道病人的针麻效果，除了靠临床经验作估计外，主要指手术前测定针刺诱导前后某些生理生化指标的变化，如皮肤感觉、植物性神经系统机能状态以及测定血液中与痛有关物质的含量变化等。常用的简便方法是凭借一些试针、测痛等客观指标预测针麻效果。试针是在病人的一些穴位上作针刺试验，不仅可以观察病人对针感的反应，同时通过了解病人对针刺的耐受能力，以便在针麻时采取适当的刺激量。单项指标预测的项目往往不能全面反应机体的机能状态，所以常结合年龄、性别、神经类型、手术种类以及采用多指标进行综合预测。对于那些经过预测确实不适宜针麻的病例应该考虑选用其它麻醉方法。
二、取得病人的密切配合
针麻病人是在清醒状态下施行手术的，为了取得满意的效果，必须充分调动病人的主观能动性并取得密切的配合。因此术前要做好解释工作，向病人说明选用针麻的依据，针麻的特点、方法、过程与效果，让病人消除顾虑，增强信心，与医务人员密切配合，在针麻下完成手术。
三、改善患者的全身情况
针麻和其它麻醉一样对病情要有正确的估计，积极改善病人的全身情况，包括贫血、水、电解质与酸碱平衡失调等，以选择适宜的手术时机，如遇休克患者，亦应在综合的抗休克治疗措施基础上进行针麻手术。
四、了解病人各器官功能
如高血压、心脏病、呼吸道感染、肝肾功能不全等。一般地说，针麻由于不用药或少用药，对于全身情况欠佳或重要器官功能不全的患者生理干扰较小，针麻下各器官功能有一定的调整作用。但应注意到手术尤其是病变比较复杂的大手术对机体的影响来自多方面，包括麻醉操作、麻醉药与麻醉辅助药、失血、创伤等，因此不能一概认为全身情况不好或有重要器官功能不全的患者，都是针麻的适应症。遇有下列情况应慎重：①严重高血压时，应在术前给以适当的抗高血压治疗和准备，待血压控制在一定水平后才能考虑手术，因为针麻存在镇痛不全的问题，术中血压往往有不同程度的上升，如果在原有高血压的基础上血压再升高容易发生危害。②呼吸功能不全的病人施行剖胸手术，除非采用气管内插管并控制吸吸，否则不宜应用针麻。③肝、肾功能不全的病人，一般采用针麻较好，但手术中影响肝、肾功能的因素不仅限于麻醉药和麻醉方法，有时严重的失血和低血压会更加重肝、肾功能的损害，因此凡手术重大、病情复杂的病人，选用针麻时要全面考虑。
五、适当选用麻醉前用药
在针麻下施行短小的手术或效果比较稳定的一般手术，有时可以省略麻醉前用药，但较大的手术一般都主张麻醉前用药，其目的是使病人得到充分的镇静，减少对手术的紧张情绪，提高针麻效果。常用的针麻前用药包括：①中枢神经镇静药。最常用的是巴比妥类，属于催眠镇静药，有助于使病人情绪不致过度紧张，安静地接受手术，但用量不宜过大，保持病人在清醒状态下进行针麻手术。②神经安定药。较常用的有安定以及氟哌啶等。这些药物应控制在最小的有效剂量。该类药有神经安定、镇痛和一定的中枢性肌肉松弛作用，且能增强其它镇痛药的效应。
六、较大的手术术前禁饮食
一般针麻病人亦可在针麻前不禁饮食，但腹腔内手术、颅脑手术等可能影响胃肠功能。术中如应用吗啡、哌替啶等辅助药时，可引起恶心呕吐。大手术中如果针麻效果欠佳，术中可能需要改用药物麻醉，因此针麻手术前仍以禁饮食为妥。
七、术前练习腹式深呼吸
在胸腔手术中，由于开胸引起同侧肺萎陷，可造成严重的缺氧和呼吸困难，导致一系列的呼吸循环系统功能紊乱。术前要病人练习慢而深的腹式呼吸或练习“气功”，并使之能在手术时配合应用，可增强呼吸功能，此时病人通气功能虽受到明显的影响，但一般尚能维持安全范围。对于一些病灶复杂、肺切除范围广、术前有心肺功能低下，不能耐受进一步缺氧和二氧化碳蓄积的病例，则需要气管内插管，以维护心肺功能。
八、做好药麻的准备工作
针麻的适应症比较广泛，现已应用于各科的手术，但针麻效果比较稳定并已通过鉴定，较广泛地应用于临床者目前只有针麻甲状腺手术，前颅窝针麻开颅术，针麻颈椎前、后路手术，针麻拔牙术，针麻剖腹产术，针麻腹式输卵管结扎术，针麻肺叶切除术等。随着实践经验的积累和针麻临床规律的总结，针麻的适应症必将进一步明确。但目前针麻临床特别是腹部手术。还存在着镇痛不全、肌松欠佳和内脏牵拉反应等问题，因此临床应用难免受到一些限制。为此对病情复杂、病灶范围广、粘连多、操作困难或需作腹腔内广泛探查的病例，选用针麻要慎重，必要时在施行针麻的同时要做好药麻的准备。
3:针麻效果术前预测法
针麻的临床实践证明，其效果有明显的个体差异性。在手术前应用生理、生化、心理等指标，对针麻个体的特性作科学的预测，以选择适宜使用针麻的病人，这就是针麻效果的术前预测(实质上即是针麻适应者的选择)。
由于人体机能调整过程取决于机体的机能状态，特别是针麻镇痛效果还受着手术操作技术、辅助药物、手术病灶的局部情况等因素影响，所以针麻效果术前预测的准确率还不能达到十分满意的程度。
常用的预测方法，大体上可分为，单指标预测及多指标预测。多指标预测的效果预报又有经验综合判定及数学方法综合判定之别。
指标多属生理、生化、心理学的范围，大多数比较简便、易行。常用测定法如下：
一、皮肤感知觉阈的判定法
痛阈、耐痛阈、触觉阈综合敏感性和针麻效果关系非常显著。
(一)痛阈测定法：痛阈的本身含有一定程度的心理成分。人为致痛，主观报痛的方法，使痛阈测定不能作到绝对客观。目前所用的测痛方法繁多，较为理想的测痛方法要符合：①刺激强度的增加与痛觉强度的增加相平行，可分级定量，易确定终点；②对组织无害，可重复测量；③无明显的重复测量适应性。常用的方法有：①物理法(机械、热、辐射光、电、高音频刺激等)；②化学法；③电导入离子法等。在针麻预测研究中，动物试验多用物理法，临床中多用机械法、电导入离子法。
机械法：采用特制弹簧压力定量测试器。顶端面积约1mm直径，接触皮肤后，逐渐匀速加压致痛时的压力值即为痛阈，再继续加压至被试者不能忍受时的压力值为耐痛阈。
电导入离子法：将含饱和氯化钾溶液电极置于皮肤表面，用缓慢逆升直流电，将电极内的钾离子导入皮肤致痛。阈值均以电流值表示。
有关痛阈的几个问题：①痛阈依靠被试者主观报痛。痛反应阈则系依痛而产生的客观反应作阈值。两者不同，其值也不完全平行；②痛阈在同体有较明显波动，具有不恒定性；③痛阈的复杂性：痛觉除有生理成分外，还有精神反应成分参与，构成较为复杂。影响痛阈的因素很多，除测定条件、技术外，机体个体间差异及机能状态都会产生很大影响。
(二)两点辨别阈的测定。用带有标示两尖端距离刻度的两脚规，以恒定的速度和压力接触皮肤，将两脚规距离逐次加大或减小，以被试者报告刚刚能清晰分辨两点的距离(cm)为阈限。临床意义表明除皮肤触觉迟钝外，大脑皮层的判别力也有改变。
二、植物神经系统机能状态的测定
常用的指标有呼吸波、指端脉搏波、心率、皮肤交流电反射等。人直接或经过换能装置连接至生理记录仪显示记录，近年来也有用记录信号经电子计算机处理数据的。
一般来说，针刺效应好者，针刺后呼吸、心率均匀平稳以致减慢，脉搏波波幅增高，皮肤电趋于稳定，幅度减少；针刺效应差者，则出现相反的变化。
三、针麻前后血液中与痛有关化学物质变化的测定
针刺后人体产生一系列复杂的机能调整作用，血液中化学物质总的变化趋向是，致痛物质(如激酞、5-羟色胺、前列腺素等)相对减少；镇痛物质相对增加(如内腓肽类物质、缓激肽酶等)。但由于检测方法复杂，需用专门设备和技术，目前在针麻临床中尚处研究阶段，应用不够广泛。
应用生物活性物质作为针麻效果术前预测的指标，不仅在临床应用上有实用价值，而且对机理研究也具有重要的意义。
四、多指标综合预测法。
由于针麻是以人体机能调整作用为基础的，它受多种复杂的因素影响，单一的生物、生化或心理指标难以全面反映个体差异和机能状态，所以，许多单位趋向于应用多项指标综合预报针麻效果。综合预报的方法，可为经验综合判定，也可用数学多元回归方法综合判定。
测定的仪器及指标：
(一)痛与耐痛阈
仪器：57-9D钾离子测痛仪(电极内径1.5mm)
参数：大阶梯；直流；自动递升电流；阶梯高度0.15毫安；波宽0.6毫秒；电极置饱和氯化钾溶液。
测定方法：将电极放入切口中央，严密接触，保持一定压力，按下列指导语操作：痛阈：“当你刚刚感觉到电极部痛的时候告诉我”。耐痛阈：“当你痛到不能忍时告诉我，并请你记住这痛的程度，以后再测时，都要以此为标准。”
(二)容积脉搏波：
仪器：多导生理记录仪
参数：纸速：2.5mm/秒
时间常数：0.03
增益调节到脉波振幅为10mm±2mm为准，再定标。
为观察呼吸自发波的影响同步记录呼吸波。
数据采取：安静时最大振幅；针刺后最小振幅(针刺强度以出现明确针感为准)；诱导15分，立即描记10秒，取其平均振幅，并计算脉率。将自发波分为两型：均匀型及不均匀型(振幅波动多，除外呼吸及其它影响因素的均属此型)。
(三)触觉：
仪器：改制BY-7A电针麻仪
方法：电极放置右内关(切口)，无关电极置右足三里(右三阴交，或合谷)，当一开始有感觉时读数。测三次，取后二次平均值。
参数：频率为220Hz。
(四)两点分辨阈：
仪器：改制量角规
测试部位：左前臂(外关)及切口。
方法：两点沿上肢长轴方向，同时接触被试。压力相等，先从感觉一点时开始，放大到刚刚感觉为两点。每次加大1～2mm。再从感觉两点时缩小，取两次值的均值。
(五)心理指标：
在不得暗示情况下，请病人回答两个问题：“①你愿不愿意接受针麻手术②你怕不怕针麻手术”愿意接受而又不怕者为一组，其它情况均列为另一组。
预测程序：
预测室安静，温度较恒定。
病人预测时间在术前三日内。
预测人员按指示语向病人解说预测方法，但不能暗示。
指示病人静卧，稳定后，再平卧5分钟，描记安静状态下的脉搏容积波对照。
测触觉阈、两点分辨阈、痛阈、耐痛阈，各侧两次，数值悬殊时，再测第三次，取相邻近的两次平均值。
然后取右内关，腹部手术加用足三里，头面部手术加用右合谷，妇科手术加用右三阴交，四肢及胸部手术可不加穴。
针刺前开始描记脉搏容积波，针刺上列穴位获得针感后，接电麻仪。刺激频率：80～100Hz。诱导15分后立即描记脉搏容积波及上述指标的针刺后变化值(测量时先向病人说明一次：“各种感觉的轻重程度都以第一次测量时为准。”)
预测采用双盲法，预测结果及印象只限预测人员自己知道，不告诉或者暗示给病人或手术者、麻醉者。病人若询问时，可回答：“你检查结果是正常的。”
4:针麻的临床作用
在以针刺穴位所产生的生理效应或临床作用为前提，以外科手术的需要为依据，不受传统的临床麻醉概念的限制这三条原则下，可对针刺麻醉的作用可确认为下列五个重要基本方面：(1)镇痛作用；(2)抗内脏牵拉反应；(3)抗创伤性休克；(4)抗手术感染；(5)促进术后恢复。
但应指出：针刺麻醉所具有的这五个基本方面的作用，都有其一定的生理限度。
在针刺麻醉研究的早期，由于受传统麻醉概念的影响，加上针麻存在着镇痛不全等问题，因此，国内、外都有学者提出，应将针刺麻醉改为针刺镇痛。如果这样做，就不能全面地反映出针刺麻醉的特点和临床意义。所以全面的确认针刺麻醉的作用，在认识针刺麻醉的实质和指导针刺麻醉的临床与原理研究等方面都具有重要的第一位意义。
5:针麻的临床特点
通过对大量针刺麻醉临床研究工作的分析，可以初步看出，针刺麻醉有着下列显著的特点：
一、安全。针刺麻醉极为安全。自1958年针刺麻醉问世以来，我国已用针刺麻醉进行了数百万例外科手术，尚未见到有因针刺麻醉这一方法本身而造成意外者的报道。据上海地区25万余例针麻手术病例统计，无1例因针麻而造成死亡事故。做为一种临床麻醉方法来说，安全性是第一位的问题。针刺麻醉的这一特点，引起许多科技人员的重视。
二、无副作用、适用范围广。自针刺麻醉产生以来，我国已将其应用于临床各科手术，尚未发现由针麻本身引起副作用。特别是对心、肝、肾等实质器官功能不全而不易接受药物麻醉的病人来说，采用针刺麻醉是较为有利的。所以说，针刺麻醉适用范围广泛。
三、保持病人处于清醒状态，便于同医生配合。针刺麻醉本身不影响人体的意识过程，可使病人保持在清醒状态。这样，对手术过程中需要及时查看其感觉或运动机能状况的病人来说，是十分有利的。例如：全国神经外科针麻研究协作组报道：在直径3公分以上的听神经瘤手术中，采用针刺麻醉的137例，其中面神经保留率达80％。采用药物全身麻醉的229例，其中面神经保留率仅为53.3％。这与针刺麻醉保持病人处于清醒状态，便于手术中及时检验面神经是否受累有关。
四、具有增强循环、免疫等系统的适应调节能力。针刺麻醉除具有一定的镇痛作用外，还具有增强循环、消化、免疫等系统的适应调节能力。在临床中表现出具有一定的抗创伤性休克、抗手术感染和促进术后恢复等作用。一般来说，术中血压、脉搏比较平稳，病人机能恢复比较快。
五、针刺麻醉所产生的一切临床作用，都具有一定的生理限度和个体差异性。在针刺麻醉的作用一节中，将针刺麻醉的作用概括为：镇痛、抗内脏牵拉反应、抗创伤性休克、抗手术感染以及促进术后恢复等五个基本方面。这些作用都具有一定的生理限度和显著的个体差异性。以镇痛作用为例，针刺麻醉的镇痛作用，只能在一定范围内提高痛阈和耐痛阈，降低痛反应；但不能达到痛觉完全消失的程度。因此，单纯依靠针刺麻醉所产生的镇痛作用，一般来说并不能完全消除由于手术创伤而引起的疼痛(即所谓镇痛不全)。而且这种镇痛作用存在着显著的个体差异性。
6:针麻手术后效应
针麻手术后效应的研究，随着临床和原理研究的不断深入，日益引起人们的兴趣和关注。这一课题充分显示了针麻的特点。
针麻术后效应是指针麻手术结束后(即去针后)，针刺的效应还能持续存在一段时程。表现为镇痛、抗创伤反应、抗感染以及抗手术刺激引起的生理机能紊乱等，从而促进了机体康复。
一、术后伤口痛，一般说针麻效果好，术后伤口痛也较轻，甚至术后不必使用任何止痛措施。即使术后伤口痛，往往可用水杨酸类药物止痛，也可应用针刺止痛。
二、术后抗菌素的应用，一般情况下，在一类切口术后可不用抗菌素，二类切口作为预防性使用抗菌素。视具体情况而定，可用或不用。据针灸的机理研究，临床及实验室证明，针刺有增强机体免疫机能的作用。针刺人体足三里穴，吞噬指数由1.74增加到3.67。吞噬能力由38.16％增加到71.25％。家兔实验，肝网状内皮系统吞噬能力针刺后增强，停针后达到最高峰，经20天左右恢复正常。术后即使不用抗菌素作预防性给药，伤口感染的机会也不大。有人对照观察，100例针麻肺切除术，术后未见伤口感染，而药物麻醉100例中发生伤口感染4例。
三、术后手术创伤吸收热：一般情况下，手术后由于组织创伤，在72小时内会发生手术创伤吸收热，这是术后的正常反应。但在针麻后，这种反应可发生轻微且持续时间短，有利于病人全身状态的恢复。
四、术后排尿障碍也较少见。多数是因卧床不习惯或腹肌逼尿时伤口痛所致。
五、由于针麻术后早离床、早活动，相应地减少了肺、泌尿等并发病。针刺穴位时间久，有时发生肢体关节或穴区局部不适感，可经按摩、功能活动、热敷等措施，很快恢复。
7:针麻效果的评级标准
对镇痛效果的评级方法，根据手术种类的不同而有所差别，但原则上把针麻镇痛效果分为无痛、微痛(轻痛)、较痛、剧痛四类(也有分为五类的，即将微痛与轻痛分列)。分设优、良、可、失败四级。
在早期还非常强调辅助用药的用量，超过人为限量则降级处理，往往因过分严格掌握用药量而出现病人镇痛不全的弊端。
从1978年以来，在总结原有工作经验的基础上，修订了评级标准。将原有四级(或五级)评级，改为成功或失败两级评定，成功级的病人中，针麻镇痛效果极好且用辅助药量少、生理指标稳定、手术顺利的病人，又可细分为Ⅰ级与Ⅱ级。辅助用药的量也有相应的增加，其目的是为了保持病人术中不受痛苦，以杜冷丁为例，其用量允许1.5mg/kg(原评级标准为1mg/kg)。在大中型手术，可加用0.5％普鲁卡因10毫升。
评级标准的改革，显示了针麻临床研究的日益成熟，充分考虑了在最大程度内保证病人不痛的情况下，展开针麻临床研究工作。
由于常用针麻手术的种类不同，所以各类手术又有其相应的评级标准。
为更较客观的评价针麻镇痛效果，将各种影响针麻镇痛效果的因素排除，使每例针麻手术的个体差异性不致掩盖针麻效果，更具可比性，近来又倡用痛比率等相对指标来评价针麻镇痛效果。
以每例施行针麻手术病人步骤数为分母，以手术中产生疼痛的步骤数为分子，表示该例针麻手术的痛比率(即在该手术过程中，发生疼痛的手术步骤所占的百分数)。
痛比率=发生疼痛的手术步骤数手术总步骤数
痛比率的评价针麻镇痛方法，有以下几个优点：
一、以手术全过程中，产生疼痛的百分数来评价针麻的镇痛效果，可明确表明针麻镇痛效应的所占比重；
二、由于是自身对比的相对值，所以避免了个体差异所致同类手术的不同个体的不可比性；
三、简便易行。
目前应用的针麻手术评级标准如下：
一、针麻手术评级标准(1975年制订)
Ⅰ级：基本不痛，安静，手术顺利进行。2小时内哌替啶用量：1mg/kg或不用；或胸腹四肢手术在0.5％普鲁卡因5毫升以内。
Ⅱ级：偶疼或有痛疼表现，尚安静，不影响手术进行。2小时内哌替啶用量：1.5mg/kg以内；大中手术，0.5％普鲁卡因10毫升以内。
Ⅲ级：明显疼痛，加用辅助药后减轻，尚能完成手术；2小时内哌替啶用量：2mg/kg以内；大中手术，0.5％普鲁卡因20毫升以内。
Ⅳ级：明显疼痛，加用辅助药后需改麻醉手术才能进行。2小时内哌替啶用量：2mg/kg以上；大中手术，0.5％普鲁卡因20毫升以上。
血压、脉搏、呼吸变化及其它客观指标的测定作为评级参考。
二、颅脑手术全国统一评级标准(1981年制订)
(一)成功Ⅰ甲：手术中病人安静未诉疼痛手术顺利进行，二小时辅助用药剂量为：哌替啶1mg以内/kg(或芬太尼2mg/kg加氟哌啶(醇)5mg)；不用普鲁卡因。
Ⅰ乙：试皮肤时疼痛，加用0.1％普鲁卡因150毫升头皮帽状腱膜浸润。
(二)失败Ⅱ：手术以疼痛明显，辅助药量超过规定或改药物麻醉；曾鲁卡因用量超过上述规定。
以上的评级标准，只反映针刺镇痛效果，对于腹部手术中的抗内脏牵拉反应及肌肉松弛情况就不能完全反映出来，近年来针麻研究工作探索应用综合指标即生理指标和临床效果相结合评定针麻效果，如胃和子宫全切除术在统一标准的基础上，又制定了针刺反应、牵拉反应和肌肉紧张的指标。有的单位对针麻胃大部切除术按临床观察镇痛、抗牵拉反应和肌肉松弛程度分别评级，同时还按脉象、血压和心率等各项生理指标进行生理评级，然后作出总评。分评和总评标准是：
一、镇痛Ⅰ级：在整个手术过程中，进行各主要操作步骤时，病人安静或偶有轻皱眉或轻短呻吟、气促等。Ⅱ级：处理各主要步骤时常有皱眉或轻声唤痛；或在多数操作中安静，但在某一操作步骤病人反应较大。Ⅲ级：处理各主要步骤时反应较大，如叫痛、握掌、身动等，且持续时间较长。Ⅳ级：痛重而不宜继续针麻手术。
二、抗牵拉反应Ⅰ级：在整个手术过程中病人安静，或在牵拉胃和十二指肠、分离胃血管、断胃、拉空肠等步骤时，病人偶有皱眉、轻微心慌、出汗、恶心或胃痉挛，但时间短暂。Ⅱ级：在上述操作过程中，心慌、出汗、恶心、胃痉挛等多次出现。Ⅲ级：病人呻吟不止、出汗多、烦燥不安、恶心、呕吐等明显。Ⅳ级：因反应重而需改变麻醉方法。
三、肌肉松弛Ⅰ级：整个手术过程中肌肉松弛，操作方便，缝合腹壁容易。Ⅱ级：在某些主要手术步骤，肌肉较紧，手术野缩小，缝合腹壁各层时较紧，但不影响手术操作。Ⅲ级：肌紧张明显，手术操作及缝合腹壁有一定的困难。Ⅳ级：因肌紧张需用肌肉松弛剂或改变麻醉方法。
四、生理指标评级：生理指标主要以脉象、血压、心率三项为主。
总评以镇痛、抗牵拉反应、肌肉松弛三项临床指标为基础，凡有一项属Ⅱ级者即为Ⅱ级，有一项为Ⅲ级者即为Ⅲ级。以脉象、血压，心率三项生理指标为参考数据，有一项为Ⅱ级者，如临床指标为Ⅰ级仍可评为Ⅰ级；有一项为Ⅲ级者，总评只能为Ⅲ级。术中辅助用药按全国规定量，超过者降级或作为失败。
8:针麻辅助用药
为保证麻醉的安全、顺利，有利于手术进行，增强麻醉效果，各种麻醉例行应用一些辅助药物是合理的，针麻也应如此。
针麻辅助用药，包括术前用药及术中用药。
一、辅助用药的种类
(一)镇痛类药物
所加用的药物是镇痛类药，但单独使用它，不一定能完成该种手术(如，哌替啶、芬太尼等)；
(二)非镇痛类药物
所加用的药物不是镇痛药物，或为镇静剂(如，鲁米那等)；或为安定类药物(如，安定等)；或是其它作用的药物(如，优降宁、阿斯匹林、α能受体阻滞剂——氟哌啶、氟哌啶醇等)。
二、术前、术中用药
要根据病人的具体情况而定。术前根据病人的精神状态，体质及类型要对病人的应激性作一估计。凡是术前精神紧张或恐惧的病人，其应激性与其紧张或恐惧的程度成比例增高，应激性愈高则机体对氧的需求也多，即麻醉时易发生缺氧，因此，在术前应用某些镇静剂是十分必要的。此外，病人的病理情况、年龄、体型、体质等因素都会对镇静剂要求和耐受不同，在选用时视情况而定。
另一方面，某些药物(镇痛药或非镇痛药)可与针刺产生协同作用，提高针麻效果。
麻醉前给药时间及给药途径(肌肉或静脉注射，或口服)与辅助用药的预期效果有密切的关系。所以对所拟选用的辅助药物效能有一完整的认识很为必要。
有些病人因病情复杂，术前除应用一般性药物外，还常常应用某些药物以帮助改变其病理状态。如，高血压病病人降压药的应用，心脏病人强心剂的应用等，也都是在术前辅助用药的范围内加以考虑。
(一)术前辅助用药
常用的镇痛、镇静药物有哌替啶、吗啡、异丙嗪、苯巴比妥钠等。
哌替啶(杜冷丁Dolantine)：主要作用为镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛及类阿托品作用。每100mg的哌替啶镇痛作用相当于0.01g的吗啡。皮下或肌肉注射很少发现呼吸抑制作用。静脉注射时，易发生呼吸频率减慢，呼吸加深，应严密注意，可缓慢注射、稀释或分次注射。偶见过敏者，多表现为神经性水肿，老年人有时发生兴奋现象。成人剂量：1mg/kg。可肌肉或静脉给药。
吗啡(Morphine)：主要抑制中枢神经系统功能，提高痛阈，对呼吸中枢有选择性抑制作用。成人剂量：0.01g。可肌肉或静脉给药。支气管哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、肝肾功能严重不全和甲状腺机能不全者及婴幼儿，待产妇等忌用。高龄体弱者慎用。
芬太尼(Fentanyl)：药理作用与吗啡相似，而镇痛作用强且快，4分钟可达到高峰，维持时间短，约15～30分钟。成人剂量0.05～0.1mg/次。支气管哮喘者忌用，心律不齐者慎用。一次剂量超过0.2mg或静脉注射过快，可导致呼吸抑制。
苯巴比妥钠(SodiumLuminal)：小剂量应用有镇静作用，但无直接镇痛作用。药效维持时间约6小时。成人剂量0.1～0.2g，小儿剂量3mg/kg体重。肌肉注射。肝肾功能不良及严重肺功能不全者慎用。
氟哌啶醇(Drepridol)：主要作用为对中枢神经系统多巴产生阻滞作用，从而提高针麻的镇痛效果。用药后，周围血管扩张，有人认为，具有α-肾上腺素能受体阻滞作用。有较强抗呕吐作用。是一种强安定药，镇静作用不强。成人剂量为5mg。与哌替啶有协同作用，但该药本身镇痛作用不强。
氟哌啶(Prepridol)：药物作用与氟哌啶醇相近。副作用小，安全性大。
安定(Valium、Dezepam)：安定剂，无镇痛作用，有中枢性的肌肉松弛作用。成人剂量为10mg/次，肌肉或静脉缓慢注射。
优降宁(Pargyline)：单胺氧化酶抑制剂，可使体内单胺类物质氧化破坏量减少，相对增加体内单胺类物质(如，5-羟色胺等)，可增强针麻镇痛效果。
临床应用于口腔科阻生齿拔除术，口服给药。据报道，可提高针麻的镇痛效果。
阿斯匹林(Aspirine)：根据动物实验研究，针麻手术镇痛不全可能与前列腺素的致痛作用有关。而据研究报道，阿斯匹林可抑制这一类前列腺素前体生成，使其体内含量减少，从而协同针麻的镇痛作用。口服1g作为术前用量，也可用注射剂肌肉注射给药。
在针麻临床中，还常于术前辅助应用抗胆碱能药，如，山莨菪碱(654-2)、阿托品(Atropine)、氢溴酸东莨菪碱(Scopolamine)等。它们的作用是抑制唾液、汗腺分泌、抑制胃肠腺分泌、有利于保持呼吸道通畅。但有增加眼压作用，青光眼患者应忌用。
(二)术中辅助用药
在针刺诱导期，病人表现烦燥不安、精神紧张或切皮时镇痛不全时，应考虑给予镇静剂，安定剂或镇痛剂。应用时要注意不应使病人处于催眠状态，否则会导致不能清楚反映感觉及主动配合手术，反而对针麻产生不良影响。
在切口局部出现镇痛不全，或事先估计可能出现镇痛不全时，可作局部浸润或阻滞。常用的局部麻醉剂有：普鲁卡因(奴弗卡因procaine)、地卡因(Dicaine)等。
通常情况下，由于针刺的调整作用，病人很少发生剧烈的生理扰动。但若发生时，可适当酌用一些常用药物，以保持生理状态的稳定，利于手术进行。
9:影响针麻效果的因素
一、个体差异性
针麻实践中观察到，同一种手术，在穴位配方、刺激参数、辅助用药、术者相对固定的情况下针麻效果往往因人而异；这是由个体机能状态所决定的。
在人体皮肤基础痛阈和耐痛阈的测试中，不同性别、不同年龄或同性别、同年龄的不同个体以及同体不同部位之间存在着明显的个体差异。
为了解个体差异与针麻效果的关系，对针麻手术病人进行了针麻效果术前预测，常用的指标有皮肤感知觉和植物神经系统机能状态的测定等。其变化大致有几方面的规律；即皮肤基础痛阈及耐痛阈较高或针刺诱导后提高者，触觉阈及两点分辨阈在针刺诱导后提高者针麻效果较好。安静状态下，血管容积波幅波动较小，心率及呼吸波稳定，皮肤电反射自发波动小，致痛及进针等刺激反应小者，针麻效果好。针刺诱导后，血管容积波适度扩大或波动小，皮温上升，皮肤电反射下降，心率和呼吸波稳定，针麻效果亦较好。但也有部分病人预测结果与上述变化相反，针麻效果一般较差。这些差异可能与个体的神经体液因素相关。也有通过中医辨证分型了解个体差异性。个体差异受许多因素的影响。而个体差异影响针麻效果是诸因素中的一个重要因素，因此，对个体差异的研究仍是针麻的一个重要课题。
二、穴位相对特异性
在针灸治疗中看到，针刺不同部位的穴位可以有相同的功能。如合谷、内庭均可镇牙痛，因为同属阳明经，具有相同的特性。针刺同一穴位，其功能不同，如合谷可镇牙痛，对腹部的镇痛效果亦较好。穴位的特性与解剖部位不一定相近，如光明穴可治疗眼科疾病，因为光明穴为足少阴胆经穴位，肝胆互为表里，肝开窍于目，所以光明穴与眼有机能上的联系；但从其解剖部位来说，则关系并不密切。经穴是体表与内脏功能相连系的部位，内脏疾病常在与其相连系的经穴上出现压痛点及低阻抗点等。如阑尾炎时常在阑尾穴出现压痛点，针刺治疗及针刺麻醉选用阑尾穴都有较好的效果。
针麻临床中观察到，同一种手术可按不同的取穴原则选取穴位，而不同类型的手术又可用同一组穴位，说明针刺穴位具有相同作用又各用其特殊作用。如眼科手术曾选用三组穴位，以阳白透鱼腰为主的近节段穴位，中渚、列缺为主的上肢穴位和远离手术部位的足针(眼区、头区)，三组针麻优良率有极显著的差异。以第二组针麻效果最佳。
在人体和动物实验中观察到针刺穴位可以使痛阈提高，但在身体各部位之间痛阈提高的程度是不相同的。为针刺正常人合谷穴，诱导后可使痛阈升高达65～95％，它对头、胸、腹、背、四肢皆有镇痛作用，其中以腹部为最高，腿部最差。
从临床及实验研究表明穴位具有相对特异性，因此，应继续研究和寻找有效穴位以提高针麻效果。
三、刺激参数的影响
针麻效果与刺激参数有一定关系。针刺穴位应使病人出现酸、麻、胀、重的感觉，称之为“针感”。中医称之为“得气”。“得气”便意味着针刺信号已经进入意识状态，只有在这种情况下针刺穴位才有可能调动人体的调整机能。如果不产生针感就不能发挥镇痛和调整的作用。因此，在针麻过程中，必须随时调整刺激参数，使病人保持良好的针感。
此类参数包括穴位刺激的方式、强度、频率、诱导时间等多个方面。
在针麻过程中，刺激强度和诱导时间是影响针麻效果的重要因素，在针刺诱导期应逐步增加刺激量，麻醉过程中根据手术刺激大小随时调节刺激强度，使病人保持针感，这是获得针麻良好效果的重要条件之一。
四、针麻辅助用药
为了减轻病人对麻醉及手术的恐惧和紧张，提高麻醉效果，术前、术中辅以适量的药物是必要的，但要根据病人的具体情况而定，术前精神紧张或伴有高血压、冠心病者应给以镇静剂。根据病人的全身情况，如年龄、体质等因人而异。
针麻尚存在镇痛不全、内脏牵拉反应和肌肉紧张。即使是针麻效果为Ⅰ级的病例，在手术中也并非完全无痛。因此，选用镇痛药、镇静药或者神经安定药和局麻为协同针刺提高镇痛效果。但应注意给药时间与剂量，尽量避免用药品种过多、过量，在保持针麻固有特点的情况下，使用辅助药物还是比较合理的。
五、针麻下手术操作的配合
针麻病人是在清醒状态下手术，除痛觉迟钝外，其它感觉都不同程度地存在着。针麻是以机能调整作用产生镇痛效应的，所以在针麻下手术要在保证手术质量的前提下，尽可能地减少对组织的创伤和刺激，操作要稳、准、轻、巧。在各种不同手术中，针麻下手术操作已作了许多改进，手术医疗器械也作了革新。不但提高了针麻手术效果，也促进了外科学的发展。
六、心理因素
(一)心理因素对针刺反应的作用
1.心理因素对耐针的作用：针麻临床观察表明积极的心理状态，往往耐针好；反之，则耐针差。情绪镇静者比紧张者耐针好，而耐针好者比耐针差者的痛阈提高更明显。
2.心理因素对针感的作用：积极的心理状态，易获得适宜的针感，反之，在怀疑、紧张和不配合的情况下，不易获得适宜的针感。针麻临床研究表明，情绪镇静者比紧张者针感好，而针感好者比针感差者的痛阈提高更明显。
3.情绪对针刺生理指标的作用：临床与实验研究表明，针刺时情绪镇静者比紧张者对血压、脉搏、呼吸、皮肤电等生理指标的波动都较小。
(二)心理因素对针刺镇痛的作用
祖国医学认为“心主神明”。神明即指人的感知觉，情绪和思维等精神活动。在针刺镇痛的基础上，积极的心理状态能够协同针刺的镇痛作用，抑制手术创伤引起的疼痛和削弱这种疼痛的程度。转移注意力、平时对痛的态度、对针麻有无认识、情绪等心理因素对针刺镇痛都有重要的作用。
①注意力对针刺镇痛的作用：在针麻诱导期内，各种不同转移注意力的方法，都能够明显地提高针刺镇痛的效果。
②平时怕痛与否对针刺镇痛的作用：研究表明，平时不怕痛比平时怕痛者的针刺镇痛的效应强。
③情绪对针刺镇痛的作用：病人情绪状态对针刺镇痛的痛感觉与痛反应有着显著性的影响。情绪镇静者，针刺镇痛的痛阈提高的多，痛反应较小；情绪紧张者，针刺镇痛的痛阈提高的少，痛反应大。
(三)心理因素对针刺的调整作用
心理学研究表明，积极的心理状态，能够调动机体内部抗病的积极因素，加强针刺对内脏生理功能的调节作用，保持血压、脉搏、呼吸等相对稳定，使其不发生或减轻内脏牵拉不适感。而消极的、恐惧的情绪状态，无论针刺、手术室环境、不适当的语言、疼痛等引起的情绪紧张，都可能在不同程度上引起某些植物神经系统功能的失调，如血压、脉搏、呼吸等功能的失调，诱发或加强内脏牵拉的不适感。
总之，心理因素的针麻中的能动作用是具有双向性的。即积极的心理状态提高针刺的生理功能；消极的心理状态降低针刺的生理功能。心理因素在针麻中的能动作用是变化着的，不是一成不变的。心理因素在针麻中的能动作用的大小是依针刺生理作用的大小，手术操作的优劣与心理状态的变化程度而综合决定的。
心理学的研究证明，认识、情绪、个人痛觉经验，对疼痛、手术和医务人员的态度，对疼痛的注意程度，对痛的自我暗示，与医务人员的配合程度等都是对针麻有着重要作用的心理因素。认识是心理因素在针麻中作用的基础，情绪在针麻中占有极为重要的地位。此外，从针麻规律来看，主要概括三点：(1)针麻效果与选取的穴位和刺激参数关系密切。选穴要适宜，并要保证足够的刺激强度。(2)针麻效果与手术的部位、种类以及手术操作关系也很大，穴位特异性是相对的，而且针刺镇痛效应不够完全，尤其是腹部手术，如果手术复杂，刺激强度大，就会影响针麻效果。(3)针麻效果与个体差异和病情有关系。针麻手术中个体差异比较明显，这是影响效果的重要因素，对不同的个体采取不同的措施，如能通过术前预测，正确选穴，给予适当刺激参数和药物辅助，注意改进手术操作，可获得较好的针麻效果。
|
Copyright © 2008
医海之星 All Right Reserved
点击给我会话 漫漫人生350727863 |
