胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙,平静呼吸情况下胸膜腔内为负压.任何原因使胸膜破损,空气进人胸膜腔,称为气胸.此时胸膛腔内压力升高,甚至负压变成正压,使肺脏压缩,静脉回心血流受阻,产生不同程度的肺,心功能障碍.
【病因性分类】
⒈特发性气胸:胸膜下(多在肺尖部)肺大疱破裂所形成的气胸,多见于瘦高体型的男性青壮年.非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良,可能是形成胸膜下肺大疱的原因.
⒉自发性气胸:是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或者靠近肺表面的肺大疱,细小气肿泡自行破裂,肺和支气管内空气进人胸膜腔.脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂,其中血管破裂,可以形成自发血气胸.
⒊外伤性气胸:由胸外伤,针刺治疗等所引起的气胸.
⒋月经性气胸:胸膜上具有异位子宫内膜,在月经期可以破裂而发生气胸.
⒌人工气胸:用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔,以便在X线下(胸膜腔造影)或进行胸腔镜检查,识别胸内疾病.
⒍压力性气胸:航空,潜水作业而无适当防护措施时,从高质环境突然进入低压环境,以及持续正压人工呼吸加压过高等,均可发生气胸.
【临床类型】.根据脏层胸膜破口的情况及其胸腔内压力的变化,将自发性气胸分为以下三种类型:
一,闭合性(单纯性)气胸:在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口
自行封闭,不再有空气漏人胸膜腔.胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸腹腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张.
二,张力性(高压性)气胸:胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时空气漏人胸膜腔;呼气时胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道.其结果是胸膜 腔内气体愈积愈多,形成高压.使肺脏受压,呼吸困难,纵膈推向健例.循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解症状 .
三,交通性(开放性)气胸:因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔.患例胸腹腔内压力为0上下.抽气后观察数分钟 ,压力并不降低.
【临床表现】
⒈诱因:患者常有抬举重物等用力动作,咳嗽,喷嚏,屏气或高喊大笑,剧烈运
动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者.
⒉症状:突感一侧胸痛,气急,憋气,,可有咳嗽,但痰少.症状与肺压缩严重程度,原来肺内病变范围有关.
张力性气胸由于胸腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍;
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急,胸闷等症状有时不易觉察;
血气胸如果失血过多,血压下降,甚至发生失血性休克.
⒊体征:气管多移向健侧,患例胸部隆起,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失.右侧气胸可使肝法音界下降.有液气胸时,可闻及胸内振水声.
⒋X线检查:可以显示肺脏萎缩的程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连,胸腔积液和纵隔移位等.局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊,在透视下缓慢转动体位,方能发现气胸.
【诊断和鉴别论断】
突发一例胸痛,伴有呼吸困难并有气胸体征.即可作出初步诊断.X线显示气胸征是确诊依据,在无条件或病情危重不允许作X线检查时,可在患例胸腔积气体征最明确处试穿,抽气测压,若为正压且抽出气体,说明有气胸存在.
自发性气胸有时酷似其他心,肺疾患,应予鉴别.
一,支气管哮喘和阻塞性肺气肿:
二,急性心肌梗塞 病史,体征,心电图和X线胸透有助于诊断.
三,肺栓塞:常有下肢或盆腔栓塞住静脉炎,骨折,严重心脏病,心房纤额等病史,或发生在长期卧床的老年患者,有胸痛,呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现,但病人往往有咯血和低热.体检和X线检查有助于鉴别.
四,肺大疱:位于肺周边部位的肺大疱瘤有时在x线下被误为气胸.不同角度作胸部透视,可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区,在大疱的边缘看不到发线状气胸线,疱内有细小的条纹理,为肺小叶或血管的残遗物.
其他如消化性溃疡穿孔,膈疝,胸膜炎和肺癌等,有时因急起的胸痛,上腹痛和气急等,亦应注意与自发性气胸鉴别.
【治疗】治疗原则:根据气胸的不同类型适当进行排气,以解除胸腔积气对呼吸,循环所造成的障碍,使肺尽早复张,恢复功能,同时也要治疗并发症和原发病.
一,排气疗法 根据症状,体征,X线所见以及胸内测压结果,判断是何种类型气胸,决定采用何种排气方法.
(一)闭合性气胸:肺压缩小于20%时,气体可在2～3周内自行吸收,不需抽气,但应动态观察积气量变化.气量较多时,可每日或隔日抽气一次,每次抽气不超过IL,直至肺大部分复张,余下积气任其自行吸收.
(二)高压性气胸:病情急重,危及生命,必须尽快排气.
紧急时将(消毒)针头从患例肋间隙插入胸膜腔,还可用指套简易排气.
有效地持续排气,通常安装胸腔闭式水封瓶引流(图1).
使用闭式负压吸引宜连续开动吸机机,但如12小时以上肺仍不复张时,应查找原因.若无气泡冒出,肺已完全复张,可夹住引流管,停止负压吸引,观察2～3天.如果透视证明气胸未再复发,便可拔除引流管,立即用凡上林纱布覆盖手术切口.
水封瓶要放在低于病人胸部的地方(如病人床下),以免瓶内的水反流人胸腔.
(三)交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者,卧床休息并限制活动.或者安装水封瓶引流后,有时胸膜破口可能自行封闭而转变为团合性气胸.如果呼吸困难明显,或慢阻肺病人肺功能不全者,可试用负压吸引.若是破口较大,或者因胸膜粘连牵扯而持续开启,病人症状明显,单纯排气措施不能奏效者,可经胸腔镜窥察,行粘连烙断术,促使破口关闭.若无禁忌,亦可考虑开胸修补破口 .若肺内原有明显病变,可考虑将受累肺脏切除.
二,其他治疗:
适当给氧,治疗原发病.防治胸腔感染以及镇咳祛痰,镇痛,休息,支持疗法.
对于月经性气胸,除排气治疗外,可用抑制卵巢功能的药物(如黄体酮)阻止排卵过程.
三,并发症及其处理
(一) 复发性气胸:约 1/3气胸2- 3年内可同侧复发.对于多次复发的气胸,能耐受手术者作胸膜修补术.对不能耐受剖胸手术者,可考虑胸膜粘连疗法.
(二)脓气胸:由金黄色葡萄球菌,肺炎杆菌,绿脓杆菌,结核杆菌及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎,肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸.病情多危重 ,常有支气管胸膜瘘形成.脓液中可找到病原菌.除适当应用抗生素(局部和全身)外,应根据具体情况考虑外科治疗.
(三)血气胸:肺完全复张后,出血多能自行停止.若继续出血不止,除抽气排液和适当输血外,应考虑开胸结扎出血的血管.
(四)纵隔气肿和皮下气肿:随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收.吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度,有利于气肿的消散.纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者,可作胸骨上窝穿刺或切开排气.
小结
气胸是呼吸科常见急症
按照病因分为特发性,自发性,外伤性,人工性,月经性和压力性气胸等六类
突发性胸痛,胸闷,气急,咳嗽为主要症状,甚至发生呼吸循环衰竭
根据胸腔内压力变化分为闭合性,张力性和交通性气胸等三种临床类型
胸部X线是诊断的有效手段
主要应与支气管哮喘,肺气肿,肺栓塞,肺大疱和急性心肌梗塞鉴别
排气减压是主要治疗手段
思考题
1 闭合性,张力性和交通性气胸的临床特点
张力性气胸的治疗要点
肺大疱和局限性气胸的X线表现
气胸的常见并发症及其处理
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