第二十章病案书写-医海之星：医生园地:诊断学:物理诊断学

回到顶部

设为首页收藏本站

妇儿科疑难杂病不用急金堤路上去找赵元池0393-4620290

总点击数：今天是：

医学口诀

人体解剖学和组织胚胎学

生理学

病理学

诊断学

药理学

内科学

专治鼻窦炎当场见效一月可愈电话：0393-4620290

您的位置:医海之星:医生园地:诊断学:物理诊断学:第二十章病案书写 :

第二十章　病案书写

　　病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称，是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。

　　一、病案的重要性

　　（一）完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料，同时也是法律性文件。

　　（二）完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。

　　（三）完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。

　　（四）完整的病案编写是培养临床医生的重要环节，从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法，是医生最主要的基本功之一，是医务人员素质、业务水平的重要标志，也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。

　　由此可见，病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节，是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。

　　二、病案书写的要求和注意事项

　　（一）病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。

　　（二）书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不可用草书中杜撰怪字书写，文字勿超格。医疗文件是法律根据，是诊疗工作的全面记录和总结，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。

　　（三）入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成，最迟不得超过患者入院后24小时，如系急依、危重患者，不能按时完成入院记录时，必须及时详记病程记录，入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时，由科主任酌情规定完成病历的时间。

　　（四）入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

　　记录的内容与数字须确实可靠，内容完整，简明扼要，重点突出，文字简洁确切，层次分明，通顺易懂，标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时（如车祸、工伤、自杀、他杀等），其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时，也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。

　　（五）疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。

　　（六）任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间（24小时计时法）。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。

　　（七）书写中西医结合病历时，可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析，并采用中医术语，于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列，书写其它医护记录也要反映应用中药情况。

　　（八）度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布的《简化字总表》使用；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。

　　（九）药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。

　　（十）每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。

　　三、病案书写的内容及格式

　　病案内容包括：入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

书写格式

入院病历（大写占二行）
姓名	部别
性别	职业（工种）
年龄	住址
婚姻	入院日期
籍贯（省、市、县）	记录日期
民族	病史叙述者

　　主诉（主要症状及持续时间）

　　现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）

　　过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）

　　系统复习

　　传染病史××××××××××。

　　呼吸系统××××××××××。

　　循环系统××××××××××。

　　消化系统××××××××××。

　　泌尿生殖系统××××××××××。

　　造血系统××××××××××。

　　内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。

　　运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。

　　神经系统××××××××××××。

　　外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

　　个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）×××××××××。

　　家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。）×××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查（占一行）

　　体温　　脉搏　　呼吸　血压

　　一般状况发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良），意识（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容）。皮肤、粘膜色泽（正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏），弹性、温度与湿度（必要时写），皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。

　　头颅外形、压痛、肿块、头皮（色泽、疏密），小儿的囱门大小。

　　眼　眉毛（脱落），眼睑（水肿、运动、下垂、有无倒睫），眼球（运动、突出或凹陷、震颤、斜视）结合膜（出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射），瞳孔（大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射），视力。

　　耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。

　　鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。

　　口腔气味，唇（颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂），口腔粘膜（糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着），舌（舌质、位置与运动、舌苔、震颤），扁桃体（大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜），悬雍垂（位置），咽部（充血、滤泡增生、咽反射）喉有无声音嘶哑。

　　颈部外形（对称、包块），强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺（大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等）、气管位置。

　　胸部外形（胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起），胸壁（静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常）。

　　肺脏

　　视诊　呼吸运动（对称、节律、深度）。

　　触诊　呼吸动度，语颤（增强、减弱），胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。

　　叩诊　叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及其移动度。

　　听诊　呼吸音的性质（支气管呼吸音、肺泡呼吸音），强度（增强，减弱或消失）。异常呼吸音，罗音（干性、湿性、捻发音），胸膜摩擦音，语音传导（听觉语音、胸耳语音）。

　　心脏

　　视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。

　　触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。

　　叩诊　浊音界（按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离，以厘米来表示，并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。）

右（厘米数）

肋间

�